Sleeve gastrectomy - Rękawowa resekcja żołądka

Sleeve Gastrectomy

Rękawowa resekcja żołądka jest operacją, w której chirurgicznie usuwa się lewą stronę żołądka przy pomocy staplerów. W efekcie uzyskuje się nowy żołądek, który wielkością i kształtem przypomina banana. Jako że operacja ta nie wymaga zespoleń, jest prostszym zabiegiem niż ominięcie żołądkowe. W przeciwieństwie do założenia opaski żołądkowej, rękawowa resekcja żołądka nie wymaga założenia sztucznego elementu w jamie brzusznej.

Zmniejszenie żołądka do około 30% objętości prowadzi do ograniczonej zdolności przyjmowania pokarmu. Pacjenci czują się najedzeni po bardzo małej ilości pokarmu, ponieważ ich mały żołądek został już całkowicie wypełniony.
Zachowanie zastawki odźwiernika. Kolejnym bardzo ważnym faktem jest to, że zachowany zostaje odźwiernik, zastawka regulująca opróżnianie żołądka. Działa on jak „naturalna opaska żołądkowa” i umożliwia pokarmowi pozostanie przez pewien czas w żołądku, wywołując uczucie sytości, podczas gdy pokarm wolno wypływa z żołądka. W połączeniu z faktem, że nie ma ingerencji w jelita, oznacza to również, że zespół poposiłkowy i wrzody nie stanowią problemu. Po tym zabiegu, znacznie spada wydzielanie greliny, tzw. „hormonu głodu” produkowanego przez komórki zlokalizowane w dnie żołądka, części usuwanej podczas sleeve resection a odpowiedzialnego za długo utrzymujące się poczucie głodu.

Poddanie się laparoskopowej mankietowej resekcji żołądka oznacza 2-4 dniowy pobyt w szpitalu. W większości przypadków w około dwa tygodnie po operacji można wrócić do pracy. Jeżeli istnieje możliwość wykonywania lżejszych zadań w pracy, niektórzy pacjenci mogą wrócić do pracy wcześniej niż po dwóch tygodniach.

RYGB - Wyłączenie żołądkowe

Roux-Y Gastric Bypass Zabieg polega na zmniejszeniu zbiornika żołądkowego oraz takim poprowadzeniu pokarmu w organizmie, aby mieszał się z sokami trawiennymi jedynie na krótkim odcinku jelita: tylko tam był trawiony i wchłaniany.

Zmniejszenie żołądka uzyskuje się poprzez jego podział na 2 części o różnej wielkości. W górnej części, przy połączeniu z przełykiem chirurgicznie wytwarza się „mały żołądek” – zbiornik o niewielkiej objętości (30 ml, 3 łyżki stołowe), który jednak z czasem (po kilku miesiącach) się rozciąga. Połknięty pokarm rozciąga ściany zbiornika żołądkowego, co powoduje wysyłanie impulsów nerwowych do mózgu. Uczucie „więcej nie dam rady” hamuje dalsze przyjmowanie pokarmu. Gdy ta informacja jest lekceważona  i pokarm jest nadal przyjmowany, rozciągnięcie staje się nadmierne -  pojawiają się nieprzyjemne objawy: nudności, wymioty, ból. Ze zbiornikiem połączona jest pętla jelita cienkiego. Tędy odpływa pokarm z żołądka. Przez połączenie (w chirurgii określamy to jako „zespolenie”) z jelitem pokarm przechodzi stopniowo, bo jest tu wąsko. Gdy dzieje się to za szybko – też powstają dolegliwości (--> zespół poposiłkowy).
Większa, dolna część rozdzielonego żołądka pozostaje na swoim miejscu i nadal produkuje soki żołądkowe, odprowadzając je do dwunastnicy, skąd płyną do pętli jelitowych. Z trawienia może zostać wyłączone nawet 250 cm jelita: płyną w nim tylko soki trawienne, ale nie ma pokarmu. W dalszej części pętle jelitowe z sokami trawiennymi zostają połączone z pętlami  prowadzącymi pokarm – powstaje ramię wspólne. W nim następuje pełne trawienie i wchłanianie pokarmu. Odcinek ten jest jednak krótki, ma długość 100 – 150 cm. Dalej jest jelito grube, a w nim jest wchłaniana jedynie woda.
Z opisu jasno wynika, że nazwa „ominięcie żołądkowe” jest nieco na wyrost.  Pokarm z przełyku wpada do małego zbiornika, wytworzonego z górnej części żołądka. Gdybyśmy naprawdę chcieli ominąć żołądek – należałoby przełyk połączyć z jelitem cienkim, ale czegoś takiego w chirurgii otyłości się nie robi. W slangu medycznym opisywany zabieg określany  jest też terminem „bypas żołądkowy”. Poprawnie należałoby napisać „bypass”, co w angielskim oznacza: ominięcie (wymowa: bajpas). Inne, częste zastosowanie tego słowa to określenie operacji wykonywanej przy niedokrwieniu serca.  „Bypass wieńcowy” to połączenie naczyń omijające schorowany odcinek naczynia. Dzięki temu pomostowi krew dopływa tam, gdzie powinna – do mięśnia sercowego. Inne nazwy omawianego zabiegu bariatrycznego to: Roux-en-Y (wymowa: roo-en-y), Roux-en-y gastric bypass. Kształt pętli jelita cienkiego po operacji – jedno ramię połączone z górną częścią żołądka, a drugie biegnące od dwunastnicy - tworzy konfigurację podobną do litery Y. Pierwszy człon nazwy „Roux”, pochodzi od nazwiska szwajcarskiego chirurga (César Roux, 1857-1934), który wykonał pierwszy raz taki zabieg - z zupełnie innych wskazań. Operacja może być wykonywana techniką klasyczną i laparoskopową.

Operacja wyłączenia żołądkowego jest niezwykle skuteczna. Efekt zostaje osiągnięty poprzez działanie dwóch, uzupełniających się mechanizmów: zmniejszenia objętości żołądka (ograniczenie = restrykcja) i wyłączenia części jelita z prowadzenia pokarmu (zaburzenie wchłaniania = malabsorbcja).
Ominięcie żołądkowe powoduje przeciętnie ubytek 35-40% ciężaru ciała. Po zabiegu ustępuje:

  • nietolerancja glukozy (99%),
  • poprawia się kontrola cukrzycy typu 2 (80%).
  • Mogą zmniejszyć się objawy nadciśnienia tętniczego,
  • hiperlipidemii,
  • zespołu bezdechu podczas snu i
  • refluksu żołądkowo-przełykowego.
Rodzaje zabiegów
  • Restrykcyjne
    • Rękawowa resekcja żołądka (Gastric sleeve resection)
    • Założenie regulowanej opaski na żołądek (Adjustable Gastric Banding; AGB).
    • Wyłączenie żołądkowe (Gastric bypass ; RYGB).
    • Wyłączenie żołądkowe z tzw.długą pętlą; (RYGB long/limb; LLRYGB).
  • Operacje ograniczające wchłanianie
    • Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (Biliopancreatic diversion; BPD).
  • Operacje o mechanizmie mieszanym
    • Wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem dwunastniczym (Biliopancreatic diversion with duodenal switch (BPD-DS).
    • Dystalne wyłączenie żołądkowe; pętla trawienna o długości poniżej 100 cm (Distal gastric bypass).

Obecnie zabiegi bariatryczne wykonujemy techniką laparoskopową, chyba że stwierdzamy przeciwwskazania do niej. Wśród różnych czynników przedoperacyjnych, które mogą mieć wpływ na wybór rodzaju operacji bariatrycznej należą: BMI, wiek, płeć, rozkład tkanki tłuszczowej, cukrzyca typu 2, dyslipidemia, napadowa żarłoczność (binge eating disorders; BED), znacznych rozmiarów przepuklina rozworu przełykowego, refluks żołądkowo-przelykowy GERD, oczekiwania pacjenta i możliwości techniki operacyjnej.

AGB - regulowana opaska żoładkowa   SG - (sleeve gastrectomy) rękawowa resekcja żoładka   GB - (gastric bypass) wyłączenie żoładkowe

 

AGB - regulowana opaska żołądkowa

Regulowana opaska żoładkowaSilikonowa Opaska umieszczana jest górnej części żołądka, a następnie wypełniona solą fizjologiczną. Po założeniu opaski, żołądek zostaje podzielony na dwie części: górną i dolną. Z górnej części powstaje niewielki zbiornik, który umożliwia spożywanie jedynie niewielkich posiłków. Opaska kontroluje wielkość ujścia i szybkość przepływu treści z górnej części żołądka do dolnej. Kiedy ujście jest mniejsze, pacjent czuje się szybciej pełny i syty oraz nie staje się głodny między posiłkami. Podczas zabiegu opaska zostaje połączona z „portem”, który umieszczany jest tuż pod skórą. Dzięki portowi, chirurg jest w stanie w trakcie kontroli pooperacyjnej zmienić wielkość ujścia poprzez dodanie lub odjęcie odpowiedniej ilości soli fizjologicznej.

Zalety:

  • bezpieczeństwo
  • odwracalność zabiegu
  • dostosowywalność do potrzeb pacjenta

Średnia utrata wagi u pacjentów po wszczepieniu opaski

  •     0,25 - 0,5 do 1 kg na tydzień
  •     50% nadmiaru wagi w ciągu pierwszego roku

Średni czas operacji laparoskopowego założenia opaski regulowanej 40 minut
 


Laparoscopic Adjustable Gastric Band Po zabiegu założenia opaski żołądek zostaje podzielony na dwie części. Oba zbiorniki połączone są wąski (uciśniętym) odcinkiem żołądka. Szerokość tego połączenia to 1 – 2 cm. Zmiana objętości opaski powoduje, że zmienia się szerokość kanału pomiędzy zbiornikami. Górny zbiornik (fachowo czasami nazywany z angielska pouch, wymowa „paucz”) ma objętość połowy kubka (cały żołądek ma objętość 6 kubków). Połknięty pokarmu szybko wypełnia ten zbiornik, który następnie powoli opróżnia przez połączenie z dalszą częścią żołądka. Rozciągnięte ściany górnego zbiornika wysyłają drogą nerwową sygnał do mózgu: „jestem najedzony”. Oszustwo polega na tym, że sygnał ten jest taki sam, jak gdyby cały żołądek był wypełniony. W efekcie pacjent z opaską na żołądku rzadziej jest głodny, a po jedzeniu jest syty przez dłuższy czas niż normalnie.

Jak reguluje się działanie opaski?

Opaska zakładana w czasie operacji jest pusta i minimalnie uciska żołądek. Praktycznie działa jedynie na psychikę pacjenta. Pierwsze 2 miesięcy (6 – 8 tygodni) to okres, w którym organizm powinien zaakceptować te ciało obce. Opaska powinna wrosnąć w otaczające tkanki, tak aby później nie uległa przesunięciu.

Co można zrobić, aby proces wgajania ułatwić? Nie należy drażnić żołądka ciężkostrawnym jedzeniem, które może wywołać gwałtowne skurcze trawienne (perystaltyczne). Te ruchy ściany żołądka mogą utrudnić gojenie tkanek wokół opaski a ją samą przesunąć w inne, nieodpowiednie miejsce. Pierwsze wypełnienie opaski płynem, zwykle po 2 miesiącach, przyciska opaskę do ściany żołądka. Powstaje prawdziwa przeszkoda – wąski kanał. Pacjent odczuwa, że musi ograniczyć objętość posiłków a waga zaczyna spadać. Przez tę igłę ze strzykawki podaje się płyn – najczęściej jest to jałowa sól fizjologiczna Powoduje to dopełnienie opaski, co z kolei zwęża jej światło opaski. Odciągnięcie płynu z opaski opróżnia ją, co poszerza światło połączenia  między zbiornikami żołądkowymi. Uzupełnienie opaski dokonuje się w trakcie badania pod aparatem RTG. Wymagane jest połknięcia niewielkiej ilości kontrastu, który „udaje” pokarm przyjmowany przez pacjenta. Przechodzenie kontrastu pozwala na dokładne prześledzenie drogi, jaką musi pokonać pokarm. Na monitorze widać, gdzie jest przewężenie spowodowane opaską i jak szybko przechodzi przez to miejsce kontrast. Gdy światło opaski jest wąskie – kontrast zatrzyma się powyżej przeszkody i dalej będzie przechodził jedynie cienkim strumyczkiem. Gdy opaska jest za bardzo wypełniona i otwór jest za wąski – kontrast może nie przechodzić przez opaskę („stop kontrastu”) lub też strumyk jest niezwykle wąski i powolny. W tej sytuacji płyn z opaski musi być częściowo usunięty. Gdy to się stanie pacjent poczuje ulgę: wreszcie może połykać pokarm, nie ma uczucia zalegania, nudności i wymiotów. Są też sytuacja odwrotne: po połknięciu kontrastu w RTG nie widać miejsca zwężenia a przepływ przez żołądek jest niczym nie hamowany. Wniosek jest wtedy jeden: otwór w opasce jest za szerokie i trzeba go zwężyć. Aby to osiągnąć należy zwiększyć ilość płyn w opasce („dopełnić opaskę”). Pacjent, który przedtem jadł, jak gdyby nie miał żadnej operacji, po dopełnieniu opaski będzie odczuwać przeszkodę, ale też i zacznie chudnąć. Kontrolę opaski prowadzi się, co kilka miesięc

Opieka pooperacyjna

Otyłość olbrzymia jest chorobą trwającą przez całe życie. Lekarz prowadzący i chirurg są odpowiedzialni za leczenie chorób towarzyszących przed operacją jak i opiekę po zabiegu operacyjnym. Całościowa opieka i kontrola pooperacyjna (chirurgiczna i medyczna) powinna być dostępna dla wszystkich chorych i mieć charakter wielospecjalistyczny. Chirurg jest odpowiedzialny za wszystkie możliwe wczesne i odległe wydarzenia bezpośrednio związane z przeprowadzoną operacją. Natomiast lekarz ogólny jest odpowiedzialny za wieloletnią opiekę pooperacyjną, leczenie otyłości i związanych z nią zaburzeń, a także pozachirurgicznych skutków przeprowadzonej operacji. Wyniki leczenia w znacznym stopniu, poza innymi czynnikami, zależą od zastosowania się chorego do zaleceń pooperacyjnych i długookresowej kontroli. Podczas gwałtownego ubytku masy ciała specjalną uwagą należy objąć: możliwe niedobory witamin, białek i innych mikroelementów, modyfikację leczenia związanych z otyłością chorób, takich jak cukrzyca i nadciśnienie. Wszyscy chorzy po operacjach bariatrycznych wymagają regularnego, kwalifikowanego nadzoru przez całe życie. Pacjenci powinni mieć dostęp do 24-godzinnej opieki zapewnianej przez ośrodek operujący. Chorzy odpowiadają przez całe życie za przestrzeganie zasad opieki i kontroli pooperacyjnej.

Minimalne wymagania dla opieki pooperacyjnej dla operacji restrykcyjnych

Chorzy powinni zapoznać się z pisemną informacją o operacji, rodzaju implantu (jeśli był zastosowany) i potencjalnymi poważnymi efektami ubocznymi.

  • AGB - Kontrole pooperacyjne w okresie pierwszego roku po operacji powinny odbywać się co najmniej co trzy miesiące, począwszy od pierwszego miesiąca po zabiegu aż do klinicznie satysfakcjonującego ubytku masy ciała, jeśli to konieczne z ponawianym dopełnianiem systemu opaski. Następne kontrole powinny odbywać się nie rzadziej niż co rok. - Stan metaboliczny i odżywienia powinien być regularnie monitorowany w celu oceny: ewentualnych niedoborów witaminowych i zapewnienia ich właściwej suplementacji, odpowiedzi organizmu na zabieg operacyjny, ubytku masy ciała i dostosowania ewentualnego leczenia farmakologicznego. Regulacja stopnia restrykcji powinna być wykonywana: według stopnia redukcji masy ciała i rodzaju implantu, pierwsze wypełnienie jest zależne od rodzaju opaski, decyzja ma charakter kliniczno-medyczny, przez wyszkolony personel medyczny lub paramedyczny z odpowiednim doświadczeniem (chirurg, lekarz innej specjalności, pielęgniarka, radiolog).Suplementacja witamin i mikroelementów powinna wyrównywać ich możliwy zmniejszony dowóz.
  • Inne operacje restrykcyjne wyłącznie na żołądku - Podobne zalecenia jak w przypadku AGB, poza regulacją stopnia restrykcji.
  • RYGB - Kontrola po miesiącu, następnie przynajmniej co trzy miesiące przez pierwszy rok, co sześć miesięcy w drugim roku, po czym raz w roku.
    • Suplementacja witamin i mikroelementów (doustna) powinna być stosowana rutynowo w celu zrównoważenia możliwego zmniejszonego przyjmowania i wchłaniania.
    • Ponadto corocznie należy wykonywać następujące badania laboratoryjne, oceniające stan odżywienia i metabolizmu: krzywą glikemii (dodatkowo HBA1c u chorujących na cukrzycę), enzymy wątrobowe, parametry nerkowe, witaminę B12, witaminę D3, ferrytynę, wapń, parathomon, albuminy, hemoglobinę, magnez i cynk. W wyniku powyższych badań może okazać się konieczne uzupełnienie ich niedoborów przez pozajelitowe podawanie witamin i mikroelementów. W przypadku wtórnej nietolerancji laktozy, zastosować należy doustną suplementację laktazy.
    • W przypadku wczesnego zespołu poposiłkowego zaleca się doustne, przedposiłkowe nawodnienie i spożywanie suplementów z mąki kukurydzianej. - W przypadku późnego zespołu poposiłkowego należy podejrzewać hipoglikemie i wdrożyć adekwatne postępowanie.

Minimalne wymagania i zalecenia po operacjach wyłączających BPD

  • Kontrola po miesiącu, następnie co najmniej co trzy miesiące przez pierwszy rok, następnie co sześć miesięcy w drugim roku, po czym raz w roku.
  • Badania laboratoryjne są konieczne, aby ocenić zmiany stanu metabolicznego i odżywienia, i aby dostosować odpowiednio suplementację i leczenie farmakologiczne
  • Testy krwi po jednym, czterech i dwunastu miesiącach od operacji, następnie co roku enzymy wątrobowe morfologia należy oznaczyć poziomy co najmniej następujących parametrów: witaminy B12, witaminy D3, ferrytyny, wapnia, parathormonu, albumin, transferryny, kreatyniny, czasu protrombinowowego. badanie ogólne moczu.Codzienna suplementacja witamin i mikroelementów (witaminy powinny być podawane w formie rozpuszczalnej w wodzie).
  • Witaminy A, D, E i K. - Suplementacja wapnia (preferuje się cytrynian wapnia, zaleca się całkowitą podaż 2 g/dobę). Minimalne polecane spożycie białek to około 90 g dziennie.
  • Suplementacja witamin i mikroelementów powinna kompensować możliwy ich zmniejszony dowóz i powinna być stosowana według wyników badań laboratoryjnych. w prewencji może być stosowana suplementacja doustna korekcja niedoborów z wyjątkiem wapnia powinna być wykonywana drogą pozajelitową
  • Należy stosować inhibitory pompy protonowej lub H2-blokery przez pierwszy rok po operacji. W przypadku uporczywego odbijania, wzdęcia i/lub cuchnących stolców zalecanym leczeniem jest podanie doustne neomycyny, metronidazolu lub enzymów trzustkowych.

Niepowodzenie leczenia

W celu utrwalenia zmian w stylu życia i utrzymania uzyskanej redukcji masy ciała po operacjach bariatrycznych niezbędne są regularne kontrole lekarskie i kwalifikowana opieka pooperacyjna przez całe życie w ośrodkach zajmujących się leczeniem otyłości. Przeprowadzone badania wykazały, że u części chorych nie uzyskuje się ubytku masy ciała bądź dochodzi do jej ponownego wzrostu. W przypadkach zaistnienia wskazań medycznych, a chorzy wyrażają chęć dalszego leczenia powinno rozważyć się przeprowadzenie kolejnego zabiegu bariatrycznego.